Dépistage de la Trisomie 21: Marqueurs sériques et DPNI
La trisomie 21, syndrome de Down ou mongolisme, est la première cause de handicap congénital et sa fréquence augmente avec l’âge maternel. Or, depuis une trentaine d’années, nous constatons un recul constant de l’âge auquel les femmes deviennent mères pour la première fois, ce qui les expose à une plus grande probabilité de concevoir un enfant atteint de cette anomalie.
Jusqu’à une époque récente, le seul moyen de diagnostiquer avec certitude cette anomalie chromosomique était la détermination du caryotype fœtal par mise en culture d’un fragment de placenta, grâce à la biopsie du trophoblaste (futur placenta), ou par une ponction de liquide amniotique, appelée amniocentèse. Ces deux techniques de prélèvement comportent un risque de fausse couche de l’ordre de 0,5 à 1 %.
Dans l’absolu, la supression du risque de donner naissance à un enfant trisomique justifierait que toutes les femmes enceintes puissent bénéficier d’une amniocentèse. Cet idéal n’est pas réalisable, car le nombre de fausses couches inhérent à l’amniocentèse serait supérieur au nombre d’enfants trisomiques dépistés. C’est pourquoi des tests de dépistage ont été mis au point, afin de déterminer une population restreinte, dite « à risque », à qui proposer les prélèvements pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Dépistage combiné par la mesure de la nuque et les tests sanguins
Le dépistage proposé n’est pas un moyen diagnostique de trisomie 21. Son unique but est l’identification d’une population à risque.
Au premier trimestre de la grossesse, les fœtus trisomiques peuvent avoir une clarté nucale importante, c’est-à-dire une nuque plus épaisse que les fœtus indemnes, ce qui est facilement identifiable à l’échographie. De la même façon, les femmes enceintes peuvent avoir des taux d’hormones différents lorsque le fœtus est porteur de cette anomalie chromosomique. Ces deux paramètres, la mesure échographique de la clarté nucale, d’une part, et la détermination biologique des taux sanguins de 2 hormones spécifiques de la grossesse, appelées ß-hCG et PAPP-A, d’autre part, sont intégrés dans une équation complexe, appelée « dépistage combiné ». Le risque est exprimé sous forme de fraction. Lorsque le risque estimé est compris entre 1/50 et 1/1000 , un examen sanguin supplémentaire permet d'affiner ce risque: le DPNI ou diagnostic prénatal non invasif.
Lorsque le risque est supérieur à 1/50, une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse est réalisée pour vérifier le caryotype du foetus.
Certains couples amalgament ces notions complexes lorsque le résultat du dépistage les place dans une situation « à risque », confondant le risque d’être malade et la maladie.
La sensibilité du dépistage par les marqueurs sériques est de l’ordre de 85 % , ce qui signifie que 85% des foetus trisomiques sont repérés par ce test. Le taux de faux positifs se situe autour de 5 %, signifiant que 5% des femmes sont inquiétées pour rien. La sensibilité du DPNI est de 99%, ce qui permet de rassurer grandement les couples .
La complexité du dépistage est telle qu’elle laisse des zones de confusion qu’il convient de dissiper :
Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas obligatoire et doit faire l’objet d’un consentement éclairé de la part de la femme enceinte après un échange suffisant avec un médecin. De nos jours et pour des raisons diverses, éthiques, philosophiques ou religieuses, un certain nombre de femmes ne souhaite pas réaliser ce dépistage.
DPNI: Dépistage Prénatal Non Invasif
Depuis quelques années se généralise une technique d’étude de fragments de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel, accessible par un simple prélèvement sanguin maternel et proche à 99 % de ce que permet un véritable caryotype quant au diagnostic de la trisomie 21.
Le principe de ce test en est le suivant : une partie de l'ADN foetal passe dans la circulation de la mère. Cet ADN circulant chez la mère (le sien + l'ADN foetal) est quantifié pour mettre en évidence la fraction d’ADN en excès, qui provient alors du chromosome impliqué lorsque le fœtus est porteur d’une trisomie (en cas de T21, le fœtus a 3 chromosomes 21 au lieu de 2).
La méthode la plus fréquemment utilisée fait appel à la quantification par séquençage massif en parallèle dit « à haut débit » ou next generation sequencing (NGS) et cette quantification peut porter sur l’ensemble du génome, ou bien peut être limitée à certains chromosomes (targeted NGS), dont le chromosome 21.
La performance de ces test est élevée, proche de de 99 %. La très faible quantité d’ADN fœtal circulant, et la complexité de la technique peut aboutir à un échec et dans de rares cas, le résultat du test n’est pas rendu. Le coût encore très élevé de la recherche d’ADN fœtal dans le sang maternel limite à ce jour la généralisation de ce nouveau test, qui sera très prochainement proposé à toutes les femmes enceintes .
Actuellement, il est pris en charge par l’Assurance Maladie lorsque le risque de trisomie 21 évalué par le dépistage combiné (marqueurs sériques + mesure de la nuque) est compris entre 1/50 et 1/1000, afin d'affiner le résultat. Il est également remboursé pour les patientes qui attendent des jumeaux.
MAJ : avril 2023