Le dépistage de la Trisomie 21 : marqueurs sériques et DPNI

Une anomalie fréquente dont le risque augmente avec l'âge maternel

La trisomie 21, syndrome de Down ou mongolisme, est la première cause de handicap congénital. Sa fréquence augmente avec l’âge maternel. Or, depuis une trentaine d’années, nous constatons un recul constant de l’âge auquel les femmes deviennent mères pour la première fois, ce qui les expose à une probabilité accrue de concevoir un enfant atteint de cette anomalie.

Jusqu’à une époque récente, le seul moyen de diagnostiquer avec certitude cette anomalie chromosomique était la détermination du caryotype fœtal par :

• mise en culture d’un fragment de placenta (biopsie du trophoblaste)

• ou par une ponction de liquide amniotique (amniocentèse)

Ces deux techniques de prélèvement comportent un risque de fausse couche d’environ 0,5 %.

Pourquoi ne pas faire une amniocentèse à toutes les femmes enceintes ?

Dans l’absolu, la suppression du risque de donner naissance à un enfant trisomique justifierait que toutes les femmes enceintes puissent bénéficier d’une amniocentèse.

Mais cet idéal n’est pas réalisable : le nombre de fausses couches provoquées serait supérieur au nombre de cas détectés. C’est pourquoi des tests de dépistage ont été mis au point, pour déterminer une population restreinte, dite « à risque », à qui proposer ces prélèvements invasifs pour confirmer (ou infirmer) un diagnostic.

Le dépistage combiné : nuque + tests sanguins

Le dépistage proposé n’est pas un diagnostic de trisomie 21.Son unique objectif est d’identifier une population à risque.

Au premier trimestre de grossesse, les fœtus porteurs de trisomie 21 peuvent présenter une clarté nucale importante, c’est-à-dire une nuque plus épaisse que la normale — visible à l’échographie.

Par ailleurs, les femmes enceintes porteuses d’un fœtus atteint peuvent avoir des taux d’hormones spécifiques différents.

C’est la raison pour laquelle on associe deux types de mesures :

• l’échographie de la clarté nucale

• la prise de sang pour doser deux hormones : ß-hCG et PAPP-A

Ces données sont intégrées dans une équation complexe, appelée « dépistage combiné ». Le résultat est exprimé sous forme de fraction de risque.

Lorsque le risque est :

• supérieur à 1/50, une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse est proposée.

• compris entre 1/50 et 1/1000, un examen sanguin supplémentaire permet d'affiner ce risque : le DPNI ou diagnostic prénatal non invasif. 

  
  

Des chiffres, mais pas toujours faciles à comprendre

Certains couples confondent les notions : un résultat qui indique un risque élevé n’est pas un diagnostic.

Le dépistage par marqueurs sériques a :

• une sensibilité d’environ 85 % : cela signifie que 85 % des fœtus atteints sont repérés par ce test.

• un taux de faux positifs autour de 5 % : 5 % des femmes sont inquiétées à tort.

Le DPNI, lui, a une sensibilité de 99 %, ce qui permet de rassurer de nombreux couples.

Ce qu’il faut bien avoir en tête

Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas obligatoire.Il doit faire l’objet d’un consentement éclairé de la femme enceinte, après un échange explicite avec un médecin. De nombreuses femmes, pour des raisons éthiques, philosophiques ou religieuses, choisissent de ne pas réaliser ce dépistage.

DPNI : Diagnostic Prénatal Non Invasif

Depuis quelques années, une nouvelle technique se généralise : l’étude de fragments d’ADN fœtal circulant dans le sang maternel.

Ce test est réalisé à partir d’un simple prélèvement sanguin chez la mère, et permet un résultat proche à 99 % de la fiabilité d’un caryotype pour diagnostiquer une trisomie 21.

Le principe : une partie de l’ADN fœtal passe dans la circulation sanguine de la mère. En analysant l’ensemble de l’ADN présent (ADN maternel + ADN fœtal), on peut repérer un excès d’ADN provenant du chromosome 21 si le fœtus est porteur d’une trisomie.

Une technique complexe mais performante

La méthode la plus fréquente s’appelle le séquençage massif en parallèle à haut débit, ou NGS (next generation sequencing).

Elle peut porter soit sur l’ensemble du génome, soit uniquement sur les chromosomes ciblés, comme le chromosome 21.

Les performances sont très bonnes, proches de 99 %. Mais certains obstacles persistent : une quantité trop faible d’ADN fœtal circulant peut rendre le test inexploitable. Et dans de rares cas, le résultat n’est pas rendu. Quant au coût élevé, il freine encore la généralisation.

Quelle prise en charge aujourd’hui ?

Actuellement, le DPNI est remboursé par l’Assurance Maladie lorsque le risque évalué par le dépistage combiné (marqueurs sériques + mesure de la nuque) est compris entre 1/50 et 1/1000 ou en cas de grossesse gémellaire.